REGISTRACE K POPLATKU ZA KOMUNÁLNÍ ODPAD

(místní poplatek za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění, využívání
a odstraňování komunálních odpadů dle obecně závazné vyhlášky …………..)

A. SPOLEČNÝ ZÁSTUPCE (osoba, která odvádí poplatek za domácnost):

Jméno a příjmení:………………………………………….. Datum narození: ……………………………………………
Adresa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………………………………………..
Telefon:…………………………………………………………… E-mail.: ……………………………………………………….

B. ÚDAJE O OSTATNÍCH OSOBÁCH, ZA KTERÉ BUDU POPLATEK ODVÁDĚT:

Jméno a příjmení Datum narození Adresa trvalého pobytu
(pokud se liší od adresy trvalého pobytu společného zástupce)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
C. POPLATEK BUDU HRADIT:

složenkou 1x ročně adresa pro zaslání složenky: ………………………………..

složenkou 2x ročně

SIPO 2x ročně…………spojovací číslo

V …………….. dne: …………………………….. Podpis:…………………………………………