ŽÁDOST O VRÁCENÍ PŘEPLATKU POPLATKU ZA KOMUNÁLNÍ ODPAD

(místní poplatek za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění, využívání a odstraňování komunálních
odpadů dle obecně závazné vyhlášky …………………….)

A. ŽADATEL
Jméno a příjmení:…………………………………………………… Rodné číslo: ……………………………………………………
Adresa trvalého pobytu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon:…………………………………………………… E-mail: ……………………………………………………
B. SPOLEČNÝ ZÁSTUPCE (osoba, která odvádí poplatek za domácnost):
Jméno a příjmení: …………………………………………………… Rodné číslo: ……………………………………………………

Variabilní symbol
(vyplní správce poplatku)
C. ŽÁDÁM O VRÁCENÍ ČÁSTKY …………………………………………………… KČ Z DŮVODU:

– změny trvalého pobytu mimo Ostravu
– jiného: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. PŘILOŽENÉ DOKLADY:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. ŽÁDÁM O VRÁCENÍ PŘEPLATKU POPLATKU ZA TYTO NEZLETILÉ OSOBY:

Jméno a příjmení Rodné číslo

F. PŘEPLATEK CHCI ZASLAT:
– složenkou na adresu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– na účet č. …………………………………………………../…………………..

Podpis: ………………………………………………….. dne: …………………………………………………..
________________________________________________________________________________________________

Žádost přijal: ………………………………………………….. dne:…………………………………………………..
Převzal:………………………………………………….. dne:…………………………………………………..