Plná moc k lékaři:

Jméno a příjmení dítěte ……………………………………

Datum narození dítěte ……………………………………

 

Já níže podepsaný ……………………………………

narozen ……………………………………

bytem ……………………………………

rodné číslo ……………………………………

tímto zmocňuji

paní ……………………………………

narozenou ……………………………………

bytem ……………………………………

rodné číslo ……………………………………

 

k mému zastupování v rozsahu všech práv a povinností v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb mému dítěti dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen zákon), zejména, aby obdržel(a) informace o zdravotním stavu dítěte a o navržených zdravotních službách dle ust. § 31 zákona a na jejich základě udělil(a) v souladu s ust. § 34 zákona písemný informovaný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou být dle ust. § 35 odst. 2 bodu 1. zákona poskytnuty se souhlasem obou rodičů (zákonných zástupců).

Plnou moc uděluji na dobu neurčitou.

 

V ………………… dne ………………

zmocnitel

 

Plnou moc přijímám.

 

V ………………… dne ………………

zmocněnec